“保险+健康管理”： 商业健康险创新趋势

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我们的见习记者王晓

近日，在“三亚金融经济国际论坛——全球格局变化下的应对与选择”上，中国保险协会秘书长尚表示，从目前保险业的发展格局来看，健康保险发展迅速，但其在健康风险管理中的作用并没有得到充分发挥。如果健康管理和健康保险有机结合，将覆盖最需要保护的群体，如术后康复患者、慢性病患者、老年人和亚健康人群，从而促进“健康中国”战略的实施。

业内普遍认为，健康保险不仅能为消费者提供风险保护，其管理消费者健康的能力也需要加强，“保险+健康管理”正成为商业健康保险创新发展的新趋势。

健康管理对健康保险提出了新的要求

近年来，由于政策的推动和人们对“平静生活、健康老年、疾病有尊严”的美好生活的向往，中国的医疗保险取得了长足的进步。目前，市场上有5000多种健康保险产品，各保险公司紧跟市场需求，不断升级健康保险产品，扩大保障范围，提供绿色医疗渠道等增值服务，为消费者提供有效的健康保障。根据中国保监会的数据，今年前十个月，中国健康保险保费收入达到6141亿元，同比增长30%以上，成为全行业增长最快的保险。

今年7月，国务院发布了《国务院关于实施健康中国行动的意见》，提出到2030年，全国健康素养水平将大幅提高，健康生活方式将基本普及，居民主要健康影响因素将得到有效控制，重大慢性病导致的过早死亡将显著降低。

健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分和医疗服务产业链的重要整合者，无疑在健康中国发挥着重要作用。健康保险的一个重要功能是为消费者提供风险保护和经济补偿。从健康管理的发展趋势和实际需求来看，健康保险的服务和内涵将得到更大程度的拓展和延伸。

由于疾病谱的不断演变和变化，我国城乡居民的健康观念正经历着从注重治疗到注重健康管理的转变。此时，健康保险提供的健康保护和服务正符合人们的迫切需求。这就要求健康保险在发挥其保障功能的同时，应在卫生服务领域发挥更大的作用。因此，涉足健康保险领域的保险公司开始进行创新和探索，不仅提供风险保护，还关注如何更好地管理消费者的健康。

从目前我国健康保险的发展水平来看，典型的做法是与保险业和医疗行业合作，通过提供完善的健康管理功能来进一步提高健康保险的覆盖面。

与医疗行业联动，提供全程连锁服务

近年来，越来越多的保险公司已经意识到健康管理和服务将在健康保险的发展中发挥越来越重要的作用。通过投资医院实现与医疗机构的战略合作，许多保险公司建立了与医疗机构共享风险和利益的机制。

例如，泰康近年来与医疗行业紧密结合。2017年，泰康仙林鼓楼医院成为泰康首家大型综合性3A医院。2018年，泰康仙林鼓楼医院与美国西奈山医院签署长期合作协议，成为美国西奈山附属医院。同年，泰康投资20多亿元人民币，将百博牙科51.56%的股权纳入囊中，更名为泰康百博牙科。今年，泰康同济(武汉)医院再次开业。对此，泰康保险集团创始人、董事长兼首席执行官陈东升表示，医院和保险公司在资金、产品和客户方面具有天然的协同优势，与医疗行业的联动可以为患者和消费者创造闭环的综合服务。

保险和医疗合作在空还有更大的空间。通过对医疗行为的控制和约束，可以实现双方利益的整合和趋同，提高医患信息的透明度，减少道德风险和逆向选择，达到有效控制和降低医疗风险的目的，最终实现降低费率和赔付率，真正惠及医院、保险公司和消费者。

政策层面也一直在引导着保险和医疗行业的融合与发展。早在2012年，原中国保监会就发出通知，支持保险公司设立医疗机构，参与公立医院的改制重组。今年6月，中国卫生监督管理委员会、中国银行业监督管理委员会等10个部门联合发布了《关于促进社会医疗服务持续、健康、规范发展的意见》，明确提出鼓励商业保险机构投资社会医疗服务，与社会医疗服务共同开发多元化、个性化的健康保险产品，提升健康保险专业管理水平。

事实上，保险与医疗行业的融合不仅提高了健康保险的专业管理水平，拓展了健康保险的价值链，控制了医疗成本，还解决了制约健康保险发展的另一个瓶颈——数据采集。长期以来，由于患者的隐私是敏感信息，保险公司很难从消费者那里获得有效的信息，这制约了健康保险业的发展。保险与医疗行业的融合使得医疗机构的数据在一定程度上可以与保险公司共享，保险公司可以更好地协助医院进行管理。

提供健康管理可以降低风险概率

近年来，由于中国居民患慢性病的可能性越来越大，迫切需要以预防慢性病为重点的后续健康管理服务。许多保险公司对这一发展前景持乐观态度，并开始创新以提供健康管理和服务为主的健康保险产品。CIGNA人寿在行业中较早进入这一领域，现已开始形成健康管理品牌。截至目前，CIGNA人寿在中国拥有近800家直接支付医院，为客户提供从健康促进和疾病预防到医疗救助和慢性病管理的预防、治疗和康复一体化整体医疗解决方案。

此外，许多保险公司也用科学技术的力量帮助健康管理。如阳光人寿、海峡保险等保险公司选择与“要素云”合作，构建覆盖医疗机构、医药公司和健康管理公司的医疗保健闭环生态系统，建立覆盖疾病预防和治疗全过程的多种单一疾病全程保障体系。通过建立“健康管理+健康保险”的服务模式，健康保险的价值链将进一步延伸。

中华医学会健康管理分会会长、解放军总医院健康管理研究所所长曾强告诉记者，保险实际上是促进健康管理的一个非常重要的手段。从大健康管理的理念来看，病前预防和病后预防是两个重要组成部分。过去，保险公司更注重现有疾病的治疗，而近年来，健康保险的重点逐渐转移到病前预防和疾病预防，为消费者健康提供更全面的管理服务。

保险公司为消费者提供健康管理。向前发展不仅可以为消费者提供更好的服务，还可以通过健康管理降低健康保险的支付风险。期限差、费用差和利差构成了保险公司利润的三大来源，其中死差与赔偿情况直接相关。过去，保险公司获得死亡抚恤金有两种主要方式。一是在核保阶段尽可能过滤掉高风险人群，从而降低薪酬比例；二是加强欺诈风险识别，减少理赔阶段不必要的赔偿。一方面，它可以减少支付费用，但它也将影响保险的可用性和消费者体验。

随着健康管理重点的不断推进，保险公司可以在健康保险服务中引入更多的健康促进、慢性病管理、疾病护理等措施，形成预防、干预、医疗和康复的闭环健康管理，引导参与健康保险后的理赔推进预防、预定位和全过程客户健康风险管理，探索“预防疾病”的新发展模式。从根本上降低薪酬风险，实现总风险的降低，从而降低成本。

总的来说，健康管理已经成为健康保险发展和创新的重要组成部分。“保险+健康管理”使保险公司能够为消费者提供生命周期健康管理、健康干预等专业服务，提供从预防到治疗再到护理的闭环服务，从而推动整个健康产业的大发展。